病例叙述错误如何更改
2025-03-31 23:37:30
心有灵犀
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关于病例叙述错误的修改，需遵循以下规范和步骤，以确保医疗记录的合法性和完整性：
一、修改原则与规范
禁止涂改
任何修改必须保持原记录清晰可辨，禁止用刮、粘、涂等方式覆盖原有内容。2. 双线划改
错字需用双线划除，并在上方或旁边重新书写正确内容，同时注明修改时间、修改人签名。
责任主体
医生本人需在发现错误后主动更正；
上级医师有审查修改下级病历的责任。
二、修改流程
初步沟通
患者或家属需及时与主治医生联系，说明错误内容及原因；
医生应本着对医疗负责的态度，主动承认并更正错误。
书面申请
医生需提交《病历书写基本规范》格式的书面修改申请，说明修改依据和内容；
申请需经医院领导审批，通常需签字批准后方可执行。
规范修改
医生按规范在原病历上划双线更正错误，保留原记录可辨；
修改后需由修改医生、审核医生及医院领导签字确认。
加盖公章
修改后的病历需加盖医院公章，确保法律效力。
三、特殊情况处理
医生拒绝更正：
若医生因考核、处罚等拒绝修改，患者可通过医院医务科协商解决，或向医疗纠纷调解委员会申请调解；
重大错误或医疗事故
发生医疗事故争议后，原病历不得修改，需通过法律途径解决。
四、法律与权益保障
病历的重要性：
病历是医疗纠纷解决的重要证据，准确性对患者权益保护至关重要；
保存证据：
整个修改过程需保留书面申请、审批记录、修改前后对比等材料。
五、注意事项
时间限制：
病历修改需在发现错误后及时进行，避免因时间过长影响医疗决策；
沟通技巧：
患者或家属应保持理性沟通，避免情绪化，以提高更正效率。
通过以上规范流程，既能保障医疗记录的准确性，又能有效维护患者合法权益。若遇医院推诿或拒绝更正，建议通过法律途径维权。
